خلاصه ماشینی:
"مراجع نام و نام خانوادگی: سن(تاریخ تولد): پایهی تحصیلی: ترتیب تولد: معرف: خانواده والدین: نام و نام خانوادگی: سن: تحصیلات: شغل: مادر: پدر: سایر اعضا: آیا والدین با یکدیگر نسبت خونی دارند؟ وضعیت خانوادگی: طلاق: فوت: فرزندخواندگی: توجه!
-سپس اطلاعات مربوط به خانواده از مادر یا پدر سؤال میشود و قبل از پرداختن به آیتم وضعیت خانوادگی، کودک باید بیرون فرستاده شود.
: فرایند رشد(سن کودک در گذر از مراحل رشدی آیا متناسب یا زودتر با توأم با تأخیر بوده است) سن شیر گرفتن: روش از شیر گرفتن: سن از پوشک گرفتن: روش از پوشک گرفتن: سابقهء بیاختیاری در دفع: سابقهء یادگیری مهد کودک سن کودک: وضعیت جدا شدن از خانه: وضعیت یادگیری(تمرکز و توجه) رابطه با همسالان: سلطهپذیر دیر یا سخت آشنا سلطهجو سازگار پیشدبستانی سن کودک: وضعیت جدا شدن از خانه: وضعیت یادگیری(تمرکز و توجه) رابطه با همسالان: مدرسه وضعیت مراجع در طرح سنجش: وضعیت جدا شدن از خانه: رابطه با همسالان: یادگیری: دروس مورد نظر که مراجع در انها مشکل دارد: وضعیت کودک در خانه وجود اتاق مستقل وسایل موجود در اتاق کیفیت و کمیت حضور کودک در اتاق خواب(نظم،مستقل،غیر مستقل) نظم و ترتیب مسئولیتپذیری *به بخش پایین توجه شود."