چکیده:
مقدمه: تحقیقات متعددی نشان داده است که خطای انسانی عامل اصلی وقوع حوادث شغلی است. تنوع جنبههای مختلف کاری، ماهیت شغل و پیچیدگی آن میتواند بر عملکرد و رفتار شاغل اثر گذاشته و موجب بروز اعمال ناایمن حین انجام کار گردد. این امر سبب میشود که شاغل به صورت خواسته و یا ناخواسته دچار خطا شود که در نتیجه منجر به بروز مخاطرات شغلی و حوادث گردد. روش پژوهش: این مطالعه از نوع تحلیلی - توصیفی است که در آن به منظور شناسایی و تجزیه و تحلیل اقدامات کنترلی خطاهای پرستاران در بخش مراقبتهای ویژه قلبی بیمارستان نفت تهران از روش تجزیه و تحلیل مانع (BA) استفاده شده است. یافتهها: نتایج حاصل از کار برگهای BA، تعداد 57 مانع را نشان داد که در 8 گروه موانع اجرایی14%، آئیننامهای 18%، اقدامات انسانی 10%، نظارت و همکاری 20%، آموزشی 10%، طبیعی 0%، فیزیکی 10%، طراحی محیطی 18% طبقهبندی شدند. همچنین 38 مانعشکن و 32 اقدام اصلاحی شناسایی شدند. نتیجهگیری: در نهایت میتوان این نتیجه را استنباط نمود که روش BA در صنعت بهداشت و درمان قابل اجرا بوده و در شناسایی لایههای حفاظتی خطاهای انسانی، بسیار مفید و موثر میباشد.
Introduction: Numerous studies have shown that human error is the main factor in the occurrence of occupational accidents. Diversity of a job’s different aspects, nature of the job and its complexity, can negatively affect a worker’s performance and behavior, thus leading to unsafe acts in a working environment. This also causes workers to intentionally or unintentionally make errors, which itself can be a reason of occupational accidents.
Methods: This study is an analytical- descriptive research, where Barrier Analysis (BA) technique has been applied to identify and analyze the nurses’ human errors in the CCU ward of NIOC Tehran hospital.
Results: The results of the BA checklists presented 57 barriers classified in 8 groups: administrative barriers (14%), procedural actions (18%), human actins (10%), supervisory and co-working barriers (20%), training (10%), natural barriers (0%), physical barriers (10%) and environmental design (18%). Also, 38 barrier breakers and 32 corrective actions were identified.
Conclusion: It can be concluded that BA technique is an appropriate technique to be used in the healthcare and therapy industry as it is helpful in the identification of human error protection layers.
خلاصه ماشینی:
با توجه به اهمیت و حساسیت شغل پرستاری بویژه در بخش مراقبتهای ویژه قلبی و همچنین ضرورت کنترل خطاهای انسانی به منظور ارتقا کیفیت مراقبتهای درمانی و ایمنی بیماران، استفاده از روشهای علمی برای شناسایی و تجزیه و تحلیل لایههای حفاظتی (موانع) در برابر خطاهای انسانی پرستاران اهمیت ویژهای مییابد؛ از اینرو، در پژوهش حاضر از روش تجزیه و تحلیل مانع برای شناسایی و آنالیز اقدامات کنترلی خطاهای پرستاران در بخش مراقبتهای ویژه قلبی بیمارستان نفت تهران بهره گرفته شده است.
روش پژوهش این مطالعه از نوع تحلیلی - توصیفی است که در آن به منظور شناسایی و تجزیه و تحلیل اقدامات کنترلی خطاهای پرستاران در بخش مراقبتهای ویژه قلبی بیمارستان نفت تهران از روش تجزیه و تحلیل مانع استفاده شده است.
روش پژوهش این مطالعه از نوع تحلیلی - توصیفی است که در آن به منظور شناسایی و تجزیه و تحلیل اقدامات کنترلی خطاهای پرستاران در بخش مراقبتهای ویژه قلبی بیمارستان نفت تهران از روش تجزیه و تحلیل مانع استفاده شده است.
بحث و نتیجهگیری در مطالعه حاضر خطاهای انسانی و اقدامات کنترلی (موانع) در رابطه با پرستاران بخش مراقبتهای ویژه قلب در بیمارستان نفت تهران با استفاده از روش BA مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
لازم به ذکر است این مطالعه اولین پژوهشی است که در کشور به بررسی موانع بروز خطای انسانی در صنعت بهداشت و درمان به کمک روش تجزیه و تحلیل مانع پرداخته است؛ که با توجه به حساسیت و پیچیدگی فرآیند کاری بخش مراقبتهای ویژه قلب در بیمارستانها میتوان از نتایج این پژوهش در جلوگیری از خطاهای انسانی در سایر بخشهای این صنعت نیز استفاده کرد.
Human Error Assessment in Cement Factory with HRMS Method: University of Tehran; 1996.