چکیده:
هدف: باتوجهبه اهمیت موضوع تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تأمین اجتماعی، هدف از این تحقیق طراحی الگوی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تأمین اجتماعی (پیشگیری، کشف و برخورد) است.روش: این پژوهش مطالعهای ترکیبی است که به روش کیفی –کمی و در سه مرحله انجام شد. مرحله اول فاز مطالعاتی، بررسی متون سایر کشورها در زمینهٔ نحوه شناسایی، پیشگیری، مقابله و برخورد با انواع تقلب و تخلفات در حوزه پزشکی و بیمههای سلامت؛ مرحله دوم فاز کیفی، مصاحبه با خبرگان، تبیین مصداقهای تقلب و تخلف فراهمکنندگان خدمات سلامت و بیمهشدگان در حوزه بیمههای سلامت سازمان تأمین اجتماعی و مرحله سوم فاز کمی، ارائه الگو و راهکارهای پیشنهادی جهت پیشگیری از تقلب و تخلف بیمهای در سازمان تأمین اجتماعی است.یافتهها: در رابطه با مرحله اول، بر اساس چکلیست بررسی مقالات و پروتکل تحقیق، 31 مقاله با حوزههای زیر انتخاب شدند: طبقهبندی، تعریف تقلب و تخلف پزشکی (9 مقاله)، روشهای کشف و شناسایی تقلب و تخلف پزشکی (18 مقاله)، روشهای پیشگیری از تقلب و تخلف پزشکی (13 مقاله)، روشهای مقابله با تقلب و تخلف پزشکی (9 مقاله)؛ در رابطه با یافتههای مرحله دوم، مسائل فرهنگی (2 فعالیت)، توانمندسازی (3 فعالیت)، نظارتی (4 فعالیت) ، فناوری (4 فعالیت) قوانین بیمهای (4 فعالیت ) و ساختاری (4 فعالیت )، چارچوب کلی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمانهای بیمه سلامت برای کشور ایران را تشکیل داد.در رابطه با یافتههای مرحله سوم درنهایت، الگوی نهایی در سه حوزه اصلی توانمندسازی گیرندگان و ارائهکنندگان خدمت، اصلاح و بهروزرسانی سیستم کنترل و اصلاح و بهروزرسانی عوامل عملکردی انجام شد، و طی دو راند دلفی تائید اعتبار شد.نتیجه: بهطورکلی جمعبندی نهایی حاکی از آن است که مدیریت مشارکتی دولت با سازمان تأمین اجتماعی، بهعنوان متولی سلامت در امر تعرفهگذاری و بهطبع آن افزایش قدرت نظارتی سازمان بیمهگر از طریق تعریف شاخصهای دقیق و قابلاندازهگیری بهمنظور ارزیابی عملکرد ارائهکنندگان، میتواند تا حد زیادی موارد بروز تقلب و تخلف را کاهش دهد.
Purpose: Due to the importance of medical fraud and general malpractice in the Iranian Social Security Organization (ISSO), this study was conducted with the aim of designing a model to deal with medical fraud and malpractice in the ISSO (prevention, detection and treatment). Method: This research is a combined study via a qualitative-quantitative method, which was conducted in three stages as follows: The first stage: comparative study, examining the documents of other countries on how to identify, prevent, address and deal with all kinds of fraud and violations in the field of medicine and health insurance; The second stage: qualitative stage, the purpose of this stage of the research was to fulfill the second to fourth objectives of this study. This part of research is a qualitative study that was conducted using semi-structured interviews; The third stage: Quantitative phase: providing a model and suggested solutions to control fraud and violations in the Iranian Social Security Organization Findings: In relation to the first stage based on the article review checklist and the research protocol, 31 articles were selected with the following fields: Classification and definition of medical fraud and malpractice (9 articles); Methods of discovering and identifying medical fraud and malpractice (18 articles); Methods of preventing medical fraud and malpractice (13 articles); Methods of addressing fraud and medical malpractice (9 articles); Regarding the second stage, cultural issues (2 activities), empowerment (3 activities), regulatory issues (4 activities), technology (4 activities), insurance laws (4 activities), and structural issues (4 activities), have made the general framework of addressing fraud and medical malpractice in health insurance of Iran. As regards the third stage, the final model, creation of receivers and service providers, modification and updating of the control system, and modification and updating of performance factors were validated during two Delphi rounds. Conclusion: In general, the final summary indicates that the cooperative management of the government as a trustee with the ISSO in the matter of tariff setting and thus, increasing the supervisory power of the insurance organization by determining precise and measurable indicators. Taking for the purpose of performance evaluation can greatly reduce fraud and medical malpractice.