چکیده:
امروزه ساختار مراقبتهای بهداشتی و درمانی بسیار پیچیده شده است. مراقبتها در محیطی تحت فشار و سرعت انجام می گیرد که در آن طیف وسیعی از تکنولوژی وجود داشته و مملو از تصمیمات شخصی و قضاوتهای فردی و روزانه پرسنل بهداشتی و درمانی است. در این شرایط، کارها ممکن است به خوبی پیش نرود. گاهی اوقات صدمات غیرعمدی حین انجام جراحی های بالینی یا در نتیجه تشخیص های بالینی به بیمار وارد می شود. ارتکاب خطا در فرایند مراقبت ممکن است منجر به آسیب به بیمار شود. گاهی اوقات صدمات وارده جدی و برخی اوقات نیز منجر به فوت بیمار می شود. «پیشامدهای زیانبار» در مراقبتهای بهداشتی، مسئله جدیدی نیست. این مشکل در مطالعات دهه های 1950 و 1960 میلادی گزارش شده بود ولی بعد از آن موضوع بکلی به فراموشی سپرده شد. در اوایل دهه 1990 با انتشار نتایج تحقیقات هاروارد در مورد اعمال پزشکی این مسئله دوباره مطرح شد. تحقیقات بعدی در استرالیا، بریتانیا، ایرلند شمالی و ایالت متحد داده های بعدی را فراهم ساخت و موضوع را در اولویت اول سیاستها و بحثهای عمومی قرار داد. امروزه بسیاری از کشورها از قبیل دانمارک، کانادا، هلند، سوئد و کشورهای عضو سازمان توسعه و همکاریهای اقتصادی نگاهی بسیار جدی به این مسئله دارند
خلاصه ماشینی:
"پاسخدهی به سؤالات مهم زیر باید به طور بین المللی صورت گیرد تا اینکه بهترین عملکرد صورت گیرد و هنگام طرحریزی استراتژیها،شقوق مختلف برای تصمیمگیران فراهم آید: (به تصویر صفحه مراجعه شود)چه سیاستها و قوانین نظارتی سیستم مراقبتهای بهداشتی،میتواند ایمنی مراقبتهای بهداشتی را بهبود بخشد؟ (به تصویر صفحه مراجعه شود)چگونه به بهترین شکل میتوانیم توانایی و قابلیتهای رهبری را ایجاد کنیم و ابزارهای تحقیق و توسعه را برای ارتقای پایههای دانش برای ایمنی به کار گیریم؟ (به تصویر صفحه مراجعه شود)چگونه به بهترین شکل میتوانیم از طریق سیستم گزارشدهی اجباری و داوطلبانه، پیشامدهای زیانبار را شناسایی کرده و از آن درس بگیریم؟ (به تصویر صفحه مراجعه شود)بهترین مکانیسمهای ارتقای سطح استانداردها و انتظارات برای بهبود ایمنی از طریق فعالیتهای گروههای نظارتی،خریداران و سازمانهای حرفهای چیست؟ (به تصویر صفحه مراجعه شود)چگونه بهترین شکل ممکن میتوانیم با مسائل مرتبط با هزینهء ابزارهای اندازهگیری ایمنی،اختلافات موجود در سطح قابل قبول خطر بویژه در مراکز با منابع محدود،کنار بیاییم؟ سازمان جهانی بهداشت و ایمنی بیمار در ژانویهء سال 2002 مدیران اجرایی سازمان جهانی بهداشت در پنجاه و پنجمین اجلاس خود، موضوع ایمنی بیمار را عمیقا بررسی کردند و راهحلی به پنجاه و پنجمین اجلاس جهانی بهداشت ارائه کردند.
به طور مثال برنامهء مؤسسهء پژوهش و کیفیت مراقبتهای بهداشتی1بر اولویت پژوهش در زمینهء ایمنی بیمار تأکید میکند برنامههای این مؤسسه،هماکنون بر دستیابی به اطلاعات بیشتر در موضوعات زیر تأکید دارد: (به تصویر صفحه مراجعه شود)اپیدمیولوژی خطاها،برای مثال نوع و میزان خطاها در مراکز بهداشتی مختلف (به تصویر صفحه مراجعه شود)ساختارهای زیربنایی لازم برای بهبود ایمنی بیمار مانند ظرفیت تجزیهوتحلیل و فرهنگ سازمانی مورد نیاز (به تصویر صفحه مراجعه شود)سیستمهای اطلاعات،برای مواردی مانند توسعهء تعریفهای مشترک راجع به سیستم گزارشدهی و چگونگی ارزیابی موفقیت آن (به تصویر صفحه مراجعه شود)دانش لازم در مورد اینکه چه نوع مداخلهای باید انجام شود و چگونه انجام این مداخلات را تشویق کنیم."