خلاصه ماشینی:
"ص نتیجهگیری:یافتههای پژوهش بیانگر میزان نسبتا مطلوب پاسخگویی مدارک پزشکی به موارد ارجاعی پزشکی قانونی است و نیز مبین آن است که نواقص موجود در پروندههای ارجاعی هنگام خلاصه و آماده کردن این پروندهها قبل از زمان کمیسیون توسط کارشناسان مربوطه برطرف شده و در صورت نبود هرگونه اوراق یا مدرک مورد نیاز با درخواست مجدد از بیمارستان رفع نقص میگردد.
مشاهده نقایص مستندسازی در برگههای پروندهها و در عین حال میزان قابل توجه پاسخگویی مدارک پزشکی به موارد ارجاعی پزشکی قانونی به این علت است که پروندههای ارجاعی در مراحل مختلف مورد بررسی قرار گرفته و نواقص آنها برطرف میشوند و پروندههایی در کمیسیون مطرح میگردند که نواقص اصلی آنها توسط مراجعین برطرف شده باشد(13).
وی در این پژوهش بر این باور بود که خوانا و واضح بودن ثبت اطلاعات و ثبت با جزئیات سیر بیماری و برنامه مکتوب مراقبت درمانی از بیمار به عنوان اصول مستندسازی و همچنین توصیفی بودن، صریح بودن و به هنگام بودن ثبت دادهها به عنوان قوانین استاندارد و علمی مستندسازی و به دنبال آن آنالیز کیفی(بهکارگیری روشهای مستندسازی خوب و صحیح،ثبت کلیه موارد ضروری مربوط به رضایت نامهها)و کمی(ثبت کامل اطلاعات هویتی و وجود گزارشهای لازم در پرونده پزشکی)پرونده پزشکی به صورت منظم،تضمینکننده کامل بودن فرایند مستندسازی پروندههای پزشکی است و مستندات پزشکی بهترین راه بررسی بروز یا عدم بروز خطاهای پزشکی و در نتیجه دفاع از حقوق کادر پزشکی و درمانی بیمار میباشد و ارایه آموزشهای لازم به کادر پزشکی و درمانی در خصوص بهکارگیری درست اصول و قوانین مستندسازی در هنگام ثبت یافتهها در کاهش احتمال بروز خطاهای پزشکی تأثیرگذار میباشد(15).
محور چهارم یعنی فقدان مهر،8 مورد(1/01%)برآورد شده است که بیشترین مقدار مربوط به پروندههای فوتی 0/2/2% و کمترین میزان در مورد پروندههای سرپایی با 0/43% میباشد که با تحقیق فیلیپز(18)تحت عنوان مستندسازی مدارک پزشکی،224 مورد مستندسازی را بررسی نموده بود و از این بین 5 مورد از جمله تأیید ثبتیات،امتیاز کامل یعنی 100% را به دست آوردند."