خلاصه ماشینی:
"10-تعداد کسانی که تحت تکفل شما هستند- 11-میزان سواد و معلومات(مدرک تحصیلی نیز بایستی ذکر شود)لیسانس ادبیات و دانشجوی سالدوم فوقلیسانس علوم اجتماعی 12-عضو حزب یا سازمانهای وابسته به حزب هستید؟ 13-تاریخ نامنویسی 40/2/15 14-سمتهای قبلی- 15-سمتهای فعلی- 16-در کدام حوزه شرکت مینمائید؟- 17-چه خدماتی برای حزب انجام دادهاید؟- 18-چه کمکهای فوقالعادهای به حزب کردهاید؟- 20-آیا هماکنون در فعالیتهای رسمی یا غیررسمی حزب یا سازمانهایوابسته شرکت دارید؟- 21-چه ساعاتی از هفته میتوانید خود را در اختیار حزب بگذارید؟هر ساعتیکه حزب تعیین کند،به استثنای ساعت 4 تا 8 بعدازظهر 22-تعداد افراد غیرحزبی که در مواقع لزوم میتوانید در اختیار فعالیتهایحزبی بگذارید ذکر نمائید و در صورت امکان،مشخصات آنها را بنویسید.
- 24-آیا میتوانید برای فعالیتهای حزبی به مسافرت بروید؟چه روزهائی ازهفته؟فعلا خیر 25-در صورتی که لازم شود که در تهران و یا یکی از شهرستانها در جلسهفوقالعادهای شرکت نمائید،آیا امکان حرکت برای شما وجود دارد؟بلی ممکناست 26-علاوه بر حق عضویت چه مبلغی میتوانید به حزب کمک نمائید."